A quien pueda interesar,
La (el) ciudadana (o) (Nombre y apellido de la persona que otorga el poder), portador del documento de identidad N°_________ de nacionalidad _________, otorga a (Nombre completo de la persona a quien se le otorga el poder) un poder para que me represente en la (documento o tramitación que se va a procesar, conjuntamente con la dirección donde se realiza el tramite).
(Lugar donde se elabora la carta de poder), a los (número de día en letras) del mes de _____ del 2.0__.
Firma del otorgante Firma del apoderado
Nombre y apellido Nombre y apellido
Número del documento de identidad Número del documento de identidad
Firma del testigo 1 Firma del testigo 2
Nombre y apellido Nombre y apellido
Número del documento de identidad Número del documento de identidad
(Se anexa copias de los documentos de identidad vigentes con firma de cada titular)